dom. Ago 25th, 2019

Diario el Minuto

La lepra una condición emergente en Chile.

La enfermedad de Hansen (EH) o lepra, es una infección bacteriana crónica producida por Mycobacterium lepra e con compromiso cutáneo y neurológico periférico y que epidemiológicamente está en declinación en el mundo.

En Chile, presenta un perfil emergente debido a las migraciones humanas, las que han aumentado en los últimos años con una aparición progresiva de casos importados . El número de nuevos casos de EH en el orbe ha disminuido de 265.661 a 210.758 entre los años 2006 y 2015, siendo evidente este descenso en todas las zonas geográficas, aunque más pronunciado en América.

Con excepción de Chile, en América, casi todos los países reportaban casos autóctonos o importados hacia el 2015.

El número de casos nuevos anuales supera los 10.000 en Brasil, el segundo país con más casos en el mundo, seguido por Argentina,Venezuela, Colombia, Paraguay y Norteamérica con 100 a 999 casos nuevos por año y luego Perú, Uruguay, países centroamericanos, Guyana y Surinam con menos de 100 casos por año.

Esta cercanía con la EH ocurre en un escenario con un aumento progresivo de inmigrantes en Chile, con un incremento de los residentes extranjeros en el país desde un 0,7% el año 1982 (83.805) a 2,3% el 2014 (410.988).

La mayor parte de estos inmigrantes provienen de Sudamérica (75%) y se han asentado en grado variable, en todas las regiones de Chile.

El influjo de migrantes específicos de cada país es muy dinámico con cifras crecientes o decrecientes en el tiempo, aunque entre los años 2014 y 2015, los grupos que más aumentaron correspondieron a ciudadanos de Haití (+144%) y Venezuela (+192%).

Con estos antecedentes indican que los equipos de salud en Chile necesariamente experimentarán nuevos escenarios epidemiológicos con enfermedades transmisibles inhabituales en nuestra latitud, para los cuales no están necesariamente preparados y que no siempre están relacionados a viajes recientes, debido a sus largos períodos de incubación o prepatencia, recurrencias o cronicidad.

“En este perfil es posible considerar malaria, leishmaniasis, esquistosomiasis, estrongiloidasis, filariasis y enfermedad de Hansen”. La falta de una experiencia clínica directa con estas enfermedades retrasa su reconocimiento y terapia oportuna, prolongando la morbilidad del paciente o incluso facilitando la transmisión en ciertos casos.

Por ello, consideramos importante reportar estas enfermedades para facilitar la sospecha y detección de estas condiciones. La experiencia clínica con la EH es prácticamente nula en nuestro país debido a la ausencia de casos autóctonos en Chile continental y al tratamiento de los últimos  casos remanentes en el leprosario de Rapa Nui el año 1992. Se conoce de un caso diagnosticado el año 1993 en un nativo de esta isla que migró a Chile continental y de otro caso el 2007 en un ciudadano chileno que regresó de Paraguay luego de residir en esa zona por varios años.

Un caso Clínico

Varón de 28 años, previamente sano, oriundo de Gonaives, Haití, sin casos familiares conocidos de enfermedad de Hansen y con vacunas al día. Ingresó a Chile el año 2016, residiendo inicialmente en Santiago, en una pieza individual con baño compartido con otras 15 personas. Se desplazó por razones laborales a Panguipulli, en la Región de los Ríos, donde residía con otra persona en la misma pieza.

Fue derivado a Dermatología por un cuadro de dos años de evolución caracterizado por placas infiltradas asimétricas faciales, con algunas que comprometían el párpado izquierdo con madarosis e hipoestesia, sin hipopigmentación.

En las extremidades presentaba múltiples pápulo-placas hiperpigmentadas, con hipoestesia en algunas de ellas.

No se visualizó cicatriz de la vacuna BCG. La serología para VIH resultó negativa y las pruebas de laboratorio general fueron normales. La baciloscopia de una muestra de tejido lesional reveló múltiples bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) en empalizada.

El estudio histológico de la lesión facial y de extremidades demostraron granulomas no necróticos que seguían los filetes nerviosos, alrededor de los vasos sanguíneos y glándulas sudoríparas, con tinción de Ziehl-Neelsen positiva, hallazgos compatibles con EH.

La baciloscopia no se cuantificó a través del índice bacilar, ya que se realizó en una muestra de biopsia, no de fluido linfático tisular en forma directa. Una segunda muestra de tejido se utilizó para la amplificación y secuenciación de los genes rpoB y hsp65 en el Instituto de Salud Pública de Chile, según los protocolos conocidos.

Los amplicones fueron purificados usando el kit de purificación de RPC QIAquick (Qiagen). Las secuencias de los genes fue determinada directamente usando el kit de amplificación BigDye 3.1 y un equipo de secuenciación ABIS PRISM 3.500 (Applied Biosystems).

Las secuencias obtenidas fueron comparadas con aquellas disponibles en Genbank, EMBL (http://www.ebi.ac.uk), demostrando una identidad de 99% con la cepa de referencia de M. leprae Br4923 (número acceso FM211192.1).

Figura 2. A: Extensa infiltración facial que compromete región malar y maxilar con pápulas hacia la región supraciliar. B. Placas pigmentadas en antebrazo.

 

Figura 3 A: Imagen pre-tratamiento que demuestra pápulas sobre ceja izquierda y región malar con madarosis y nódulos en el párpado superior (flechas). B: Control a los dos meses que revela recuperación parcial de la madarosis, desaparición de placas supraciliares y en región malar.

 

Figura 4 Tinción de Ziehl-Neelsen en muestra de tejido antes de iniciar tratamiento. Se observan numerosos BAAR, algunos en empalizada.

 

Figura 5 A: Tinción hematoxilina-eosina 10X en muestra de piel que muestra extenso infiltrado inflamatorio que sigue un filete nervioso (flechas). B. Granuloma en biopsia de piel (flechas).

Otros casos fueron en el año 2017, anunció de un caso de lepra en la ciudad de Valdivia y el otro caso fue en el norte del país, los afectados con la enfermedad EH, son de nacionalidad de Haitiana.

El registro de enfermedades de notificación obligatoria demuestra un incremento reciente de casos de EH en Chile, todos relacionados con población migrante.

La enfermedad de Hansen es una nueva condición clínica y los clínicos deben estar atentos a esta posibilidad diagnóstica. Las pruebas moleculares pueden ayudar en el diagnóstico y seguimiento.

Hasta ahora no se han registrado mas casos con la enfermedad EH.

Agradecimientos: Los autores desean expresar el valioso aporte de Juan Carlos Hormazabal, Jefe del Subdepto. de Enfermedades Infecciosas del Departamento de Laboratorio Biomédico y Jorge Fernández, del Subdepartamento de Genética Molecular, ambos del Instituto de Salud Pública de Chile, por su valioso aporte en el estudio del caso.

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